Partir de su marco: comunicación facilitada con el paciente

La psicoterapia exige de parte del terapéuta un estilo de trato interpersonal especial y muchos detalles técnicos respecto de cómo intervenir ante los motivos de consulta de cada paciente. Consideramos que ser hábil en el uso de nuestro lenguaje se vuelve un elemento común a ambas exigencias. Saber qué decir y cómo, utilizando tanto las palabras adecuadas, como el momento en donde se precisa decirlas, requiere tanto de precisión como de sensibilidad e inventiva propia.

Los terapéutas contamos con un conjunto de principios psicológicos que conforman nuestro arsenal de intervenciones promotoras de cambio terapéutico. Estos son producto de arduos procesos de investigación que validan científicamente nuestra práctica. Lograr una precisa selección en el diseño de nuestros tratamientos hace a una buena psicología clínica, así como también saber propiciar los mecanismos de evaluación de la efectividad de nuestro trabajo (o dicho más sencillo, saber si logramos cumplir los objetivos de trabajo que acordamos lograr con el paciente).

Hasta aquí, todo marcha sobre ruedas. El problema surge cuando ante un paciente X, con motivo de consulta Y, hacemos nuestro debido proceso de evaluación, diseño e implementación de las intervenciones posibles y luego de aplicarlo observamos que estas no satisfacen la expectativa de logro que consideramos deberían cumplir. Si bien este fenómeno es complejo (es decir, multicausado) nos interesa destacar un elemento del conjunto que pueda facilitar la asimilación de la intervención dada al paciente, por lograr una mayor acomodación a su marco de referencia personal. Y aquí la terminología piagetiana no es casual, ya que si bien entedemos que la psicoterapia no se reduce a su dimensión psicoeducativa, sí es indudable que en ella sucede un claro aprendizaje. El paciente aprende cómo funciona su mente, cómo opera su malestar sintomático y cómo debe afrontarlo por medio de mecanismos de regulación y cambio.

Entonces, ¿cómo logramos saltar la brecha que existe entre la pureza abstracta del principio psicológico y la realidad mundana en la que se expresa el malestar del paciente? O dicho en un sentido más directo aún: ¿cómo hablarle al paciente para que nos entienda?

Proponemos como principio básico para lograr el objetivo de hacernos entender una habilidad de entrevista que resulta válida para el conjunto de intervenciones posibles (ya sea que estemos psicoeducando, realizando reestructuración cognitiva o comenzando a plantear las pautas de una activación conductual).

La llamaremos: Comunicación Facilitada. Consiste en adecuar el sentido de nuestra intervención al contexto psicológico y cultural del paciente. La secuencia es sencilla: identificado el/los Patrón/es Disfuncional/es Resistente/s y la Intervención Promotora de Cambio que consideramos más adecuada, nuestras intervenciones se realizarán utilizando referencias socio-culturales propias del marco de referencia de cada paciente.

Presentemos un ejemplo que ilustre la utilización de esta habilidad básica:

Matías es un jóven de 22 años que acude a terapia producto de las dificultades que vive en su relación de pareja. Su novia lo acusa de ser un “celoso obsesivo” y de “asfixiarla” con sus reclamos cada vez que ella sale con sus amigas y sube sus fotos a sus perfiles de redes sociales. Matías reconoce que se pone “pesado e inseguro” con este tema y sufre por entender que sus constantes crisis de celos deterioran a tal punto su relación que podrían precipitar una ruptura en el fondo no deseada. Acude a consulta debido a que su novia le puso un ultimatum: “o cambias o cortamos”. Matías sabe que algo debe hacer.

En la primera entrevista, se tomó registro sobre las actividades y ocupaciones habituales del jóven. Empleado administrativo en una empresa vinculada al área de la seguridad privada, debió resignar una carrera deportiva luego de una lesión que lo mantiene inactivo. Con humildad, se reconoce aptitudes para destacarse como rugbier, si bien su lesión por lo pronto le impide continuar con los entrenamientos. Como puede verse, si bien esto resultó una experiencia frustrante, Matías supo sortearla y sobreponerse a ella sin grandes dificultades.

El objetivo aquí estaba claramente identificado. Matías debía cambiar su modalidad vincular disfuncional y para ello, se volvía urgente que pudiera adquirir herramientas de regulación de los impulsos cada vez que sucediera una nueva experiencia de celos (en tanto que la demanda inicial que nos planteaba -“dejar de ser celoso”- no era algo que pudiera constituir un objetivo de trabajo, al menos no en las etapas iniciales del proceso). Así fue como se tradujo el principio de regulación de la ira por medio de ejercicios de conciencia plena y relajación muscular en una sencilla intervención acorde al contexto psicológico del paciente: “Vamos a hacer esto. Supongamos que tu novia sale hoy a la noche. A vos esto te molesta, pero por lo pronto, estás tranquilo en tu casa esperándola. De pronto, ves que posteó en Instagram una foto con sus amigas en un bar en donde hay muchos chicos alrededor suyo. La foto te impacta como un golpe. Te enojás, empezás a sentir un nudo en el estomago y el impulso de querer mandarle un audio por WhatsApp acusándola. Bueno, ahí recordá cómo actuabas cuando estabas dentro de la cancha y qué hacias cuando otro jugador cometía una infracción. Seguro que te daban ganas de matarlo. Pero por alguna razón, no lo hacías. Controlabas tu enojo. Más alla de si el árbitro cobraba o no la infracción, vos sabías que si también lo gopeabas, te sacaban de la cancha y perjudicabas a tu equipo. Bien, vamos a hacer lo mismo con ella. Ante la foto, seguro que te vas a enojar. Pero acá, como en la cancha, respirás profundo, identificás el lugar donde sentís más tensión e intentás relajarlo por medio de un auto-masaje y solo después de que recuperes algo de serenidad, seguramente luego de por lo menos 5 minutos, le mandás el audio procurando no acusarla”.

Para saber si la intervención facilitada cumplió su efecto, debemos esperar un segundo momento, la sesión siguiente en donde el paciente acude nuevamente a nuestra consulta. Solo ahí evaluamos si el Patrón Disfuncional Resistente volvió a repetirse y podremos evaluar si la comunicación entre terapéuta y paciente logró su efecto regulador.

Como dijimos, el punto de apoyo que justifica este modo de intervención se funda en un marco teórico piagetiano. Sin entrar en detalles en lo específico de esta teoría, solo repasemos su marco conceptual básico. Piaget refiere que durante el proceso de asimilación y acomodación (siendo estas, dos caras de la adaptación del organismo con su medio ambiente) los nuevos esquemas (de acción o de pensamiento), serán incorporados sobre el comportamiento (o conocimiento) del organismo solo si poseen referencias previas que le permitan su incorporación. Solo habrá asimilación de un nuevo esquema, si también hay acomodación de los esquemas previos. Constituye la piedra angular del marco teórico de Piaget: logro modificar el ambiente, si el ambiente logra modificarme a mí.

En nuestro ejemplo, observábamos como Matías había sufrido una experiencia adversa de la cual pudo sobreponerse con efectividad (la lesión que lo aleja de sus amadas canchas). Su motivo de consulta, en cambio, lo sobrepasaba. El control de los impulsos que lograba en un contexto (“dentro de la cancha”), no lo mantenía en el otro (“cada vez que mi novia sale”). De allí que la adecuación del contenido de la intervención promotora de cambio pueda apoyarse sobre el marco referencial de una experiencia pasada y efectiva, y provea de mayores posibilidades de generalización sobre la otra experiencia, actual y disfuncional. Permitiendo, siguiendo nuevamente la terminología piagetiana, una nueva adaptación superior a las nuevas exigencias que el ambiente le impone al organismo.

Por último, una breve referencia de cierre sobre este importante principio de comunicación psicoterapéutica. Sería ingenuo pensar que en el obrar psicoterapéutico, una sola intervención de este tipo pueda modificar, de una vez y para siempre, el Patrón Disfuncional Resistente que pretendemos estar abordando. Si lo hiciera, dudaríamos de su cualidad de “resistente”. Lo más común es que las intervenciónes que realicemos dentro de la sesión y que luego el paciente aplique fuera de ella (siendo esto lo propio de una psicoterapia que se jacte de ser efectiva) exija también sucesivas reiteraciones y calibraciones a lo largo del proceso de trabajo. Cuando no, de su reiteración o reconfiguración según la evaluación que hagamos de los resultados. Este trabajo de perseverancia, lejos de desalentar la práctica clínica, constituye su cualidad primordial. Y será responsabilidad del propio terapéuta saber lograr las acomodaciones más adecuadas y creativas para facilitar el proceso de cambio que permita trascender el malestar psicológico de cada paciente.